آئین نامه شماره 74 درخصوص بیمه های درمان2
شنبه, ۲۶ اسفند ۱۴۰۲، ۱۰:۴۰ ق.ظ
با ما همراه باشید 09155143929 بیمه تعاون کد 3270
فصل دوم - هزینه های درمانی قابل پرداخت
ماده ۳ – هزینه های درمانی قابل پرداخت موضوع این آئین نامه عبارت است از:
الف – پوشش های اصلی (پایه):
۱ – جبران هزینه های بستری، جراحی، شیمی درمانی، رادیوتراپی، آنژیوگرافی قلب، گامانایف و انواع سنگ شکن در بیمارستان و مراکز جراحی محدود و Day Care.
تبصره - اعمال جراحی Day Care به جراحی هایی اطلاق می شود که مدت زمان مورد نیاز برای مراقبت های بعد از عمل در مراکز درمانی، کمتر از یک روز باشد.
۲ – هزینه همراه افراد زیر ۷ سال و بالاتر از ۷۰ سال (در بیمارستان ها)
۳ – هزینه آمبولانس و سایر فوریت های پزشکی مشروط به بستری شدن بیمه شده در مراکز درمانی و یا نقل و انتقال بیمار به سایر مراکز تشخیصی – درمانی طبق دستور پزشک معالج.
ب - پوشش های اضافی:
بیمه گر می تواند با دریافت حق بیمه اضافی موارد ذیل را حسب توافق با بیمه گذار تحت پوشش قرار دهد:
1 – افزایش سقف تعهدات برای اعمال جراحی مربوط به سرطان، مغز و اعصاب مرکزی و نخاع (به استثنای دیسک ستون فقرات)، گامانایف، قلب، پیوند ریه، پیوند کبد، پیوند کلیه و پیوند مغز استخوان.
2– هزینه های زایمان اعم از طبیعی و سزارین، تا پنجاه درصد سقف تعهد سالیانه مندرج در بند الف ۱ – فوق. سقف تعهد بیمه گر در این پوشش نباید از بالاترین هزینه توافق شده با بیمارستان های طرف قرارداد بیمه گر تجاوز کند.
۱ – ۲ – در صورت اخذ پوشش زایمان، ارائه پوشش هزینه های مربوط به درمان نازایی و ناباروری شامل اعمال جراحی مرتبط، IUI، ZIFT، GIFT، میکرواینجکشن و IVF حداکثر معادل سقف تعهد زایمان و به صورت یک پوشش مستقل از آن مجاز است.
۲ – ۲ – دوره انتظار جهت استفاده از پوشش این بند برای گروه های زیر ۲۵۰ نفر، ۹ ماه و از ۲۵۰ نفر الی ۱۰۰۰ نفر، ۶ ماه و برای گروه های بالای ۱۰۰۰ نفر فاقد دوره انتظار است.
۳ – هزینه های پاراکلینیکی به این ترتیب قابل پوشش است:
۱ – ۳ – جبران هزینه های سونوگرافی، ماموگرافی، انواع اسکن، انواع اندوسکوپی، ام ارآی، اکوکاردیوگرافی استرس اکو، دانسیتومتری تا حداکثر ۲۰ درصد تعهد پایه سالیانه برای هر بیمه شده.
۲ – ۳ – جبران هزینه های مربوط به تست ورزش، تست آلرژی، تست تنفسی (اسپیرومتری – PFT)، نوار عضله (EMG)، نوار عصب (NCV)،نوار مغز(EEG)، نوار مثانه (سیستومتری یا سیستوگرام)، شنوایی سنجی، بینایی سنجی، هولترمانیتورینگ قلب، آنژیوگرافی چشم (علاوه بر موارد فوق) با سقف تعهد ۱۰ درصد تعهد پایه سالیانه برای هر بیمه شده.
۳ – ۳ – جبران هزینه های خدمات آزمایشگاهی شامل آزمایش های تشخیص پزشکی، پاتولوژی یا آسیب شناسی و ژنتیک پزشکی،انواع رادیوگرافی، نوار قلب، فیزیوتراپی با سقف تعهد ۱۰ درصد تعهد پایه سالیانه برای هر بیمه شده.
۴ – ۳ – جبران هزینه های ویزیت، دارو (براساس فهرست داروهای مجاز کشور صرفاً مازاد بر سهم بیمه گر اول) و خدمات اورژانس در موارد غیر بستری تا سقف ۵ درصدی تعهد پایه سالیانه.
۵ – ۳ – جبران هزینه های دندان پزشکی حداکثر تا میزان ۱۰ درصد سقف تعهد پایه سالیانه برای هر بیمه شده.
تبصره - هزینه های دندان پزشکی بر اساس تعرفه ای محاسبه و پرداخت می شود که سالیانه سندیکای بیمه گران ایران با هماهنگی شرکت های بیمه، تنظیم و به شرکت های بیمه ابلاغ می کند.
۶ – ۳ – جبران هزینه ای مربوط به خرید عینک طبی و لنز تماس طبی تا سقف ۲ درصد تعهد سالیانه برای هر بیمه شده
۷ – ۳ – جبران هزینه های مربوط به خرید سمعک تا سقف ۵ درصد تعهد سالیانه برای هر بیمه شده
۴ – جبران هزینه های جراحی مربوط به رفع عیوب انکساری چشم در مواردی که به تشخیص پزشک معتمد بیمه گر درجه نزدیک بینی، دوربینی، آستیگمات یا جمع قدر مطلق نقص بینایی هر چشم (درجه نزدیک بینی یا دوربینی به علاوه نصف آستیگمات) ۳ دیوپتر یا بیشتر باشد، حداکثر تا ۱ درصد تعهد پایه سالانه برای هر چشم هر بیمه شده.
5 – جبران هزینه اعمال مجاز سرپایی مانند شکستگی و دررفتگی، گچ گیری، ختنه، بخیه، کرایوتراپی اکسیزیون لیپوم، بیوپسی، تخلیه کیست و لیزر درمانی تا سقف ۱۰ درصد تعهدات پایه سالیانه برای هر بیمه شده.
فهرست اعمال غیر مجاز سرپایی (در مطب) به شرح زیر جدول پیوست ذکر می شود.
۶ – جبران هزینه تهیه اعضای طبیعی بدن (صرفاً برای گروه های بالای ۱۰۰۰ نفر) حداکثر به میزان تعهد سالیانه برای هر بیمه شده
۷ – هزینه تهیه اوروتز که بلافاصله بعد از عمل جراحی به تشخیص پزشک معالج و تأیید پزشک معتمد بیمه گر مورد نیاز باشد حداکثر تا ۲ درصد سقف تعهد پایه سالیانه.
۸ – هزینه تشخیص بیماری ها و ناهنجاری های جنین منوط به داشتن پوشش زایمان حداکثر تا ۵۰ درصد تعهد زایمان به عنوان پوشش مستقل.
تبصره 1 – هزینه هایی که در اجرای بند ب پرداخت می شود، مازاد بر سقف تعهدات پایه سالیانه است.
تبصره 2 – در صورتی که تعهدات اصلی (پایه) نامحدود باشد سقف تعهدات مربوط به پوشش های اضافی نیز می تواند نامحدود در نظر گرفته شود.
همراه 09155143929
تلفن و نمابر:35026384-35021604
نمایندگی بیمه تعاون کد 3270 سمائی
آدرس :بلوار وکیل آباد - بلوار لادن - نبش لادن 41 پلاک 303
